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Além
do ângulo de Treitz
Considerado a última fronteira da endoscopia, o intestino delgado (ID)
aos poucos vai sendo conquistado pelo avanço da tecnologia. Apesar de
pouco comuns, as doenças do ID quase sempre são de difícil diagnóstico
pela inacessibilidade do órgão à completa inspeção visual. Pelo longo
comprimento (3 a 7 metros) e pela posição intermediária entre os
extremos do tubo digestivo, o ID destoa do restante dos órgãos tubulares
em relação à riqueza de imagens já acumuladas em anos de observação
através de endoscopias altas e colonoscopias. Utilizando-se quase que
somente de estudos radiológicos contrastados para ser avaliado, com baixa
sensibilidade, o ID sempre foi um "desconhecido" do endoscopista.
Na tentativa de suprir esta lacuna, a enteroscopia por sonda surgiu
durante os anos 80, tendo como agente propulsor o peristaltismo. Um longo
e fino fibroscópio era inserido pelo nariz do paciente. Após horas de
mudançãs de decúbito e tendo atingido as porções distais do íleo, o
exame do ID iniciava-se pela lenta retirada do aparelho, sob visão. A
falta de canais de biopsia, de comandos da ponta e as rápidas e
incontroláveis "passagem de alças" limitaram o método.
Contudo o ID começou a ser conhecido e diagnósticos realizados.
A introdução de colonoscopios pediátricos trouxe a possibilidade de
exames das proporções proximais do ID, pela simples
"continuação" da endoscopia digestiva alta. A disponibilidade
de um canal de biopsia devolveu ao endoscopista a possibilidade de
retirada de fragmentos, bem como a utilização de probes para hemostasia.
Finalmente, com a chegada dos enteroscópios, as perspectivas se
ampliaram. Medindo cerca de 2,10 metros, o enteroscópio pode ser
considerado um longo gastroscópio, com as mesmas características de
iluminação e controles, além do canal de biópsias. A introdução pode
ser realizada da maneira habitual a de uma endoscopia alta, porém
recomenda-se o uso de um longoovertube a fim de previnir loopings no
estômago e ampliar a inserção no delgado. Para ser eficiente, este
overtube deve ser locado no duodeno proximal. Esta manobra requer cuidados
e casos de pancreatite traumática, perfuração do duodeno e lacerações
do estômago já foram com o uso deste dispositivo. Contudo, inserções
superiores a 100 cm além do ângulo de Treitz são frequentemente
possíveis.
Os sangramentos digestivos obscuros sem dúvida sobressaem-se dentre as
patologias que se beneficiam de uma melhor avaliação endoscópica do ID.
Definido pela Associação Americana de Gastroenterologia como "a
presença de sangramento digestivo que persiste ou recorre sem causa
definida após avaliação inicial negativa colonoscópica e/ou
endoscópica alta", pode apresentar-se através de perda visível de
sangue ou anemia ferropriva e/ou presença de sangue oculto nas fezes.
Acometendo geralmente pacientes na terceira idade, esta condição tem
como principal etiologia malformações arteriovenosas no intestino
delgado. Pelo caráter crônico e intermitente, estas lesões são de
difícil detecção por outros meios como cintilografia e angiografia. A
visualização direta das lesões pela enteroscopia constitui, pois, o
método diagnóstico ideal, além de permitir também o tratamento das
mesmas com uso de heater probes ou bicaps. A sua multiplicidade, porém,
exige constantes revisões e tratamentos. Trabalhos da literatura mostram
que existe uma relação direta entre profundidade de inserção e achados
diagnósticos. Portanto, o uso de enteroscópios ao invés de
colonoscópios e o uso do overturbe parecem melhorar a acurácia do
método. Considerando-se sangramento digesti-
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M
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vo,
artigos publicados mostram taxas de diagnóstico variando entre 38 e 80%. É
importante mencionar que muitos destes diagnósticos são feitos no trato
digestivo superior, ao alcance de uma endoscopia digestiva alta. Daí a
sugestão de repetí-la antes de indicar a enteroscopia, segundo protocolo
da Associação Americana de Gastroenterologia para avaliação de
hemorragia digestiva obscura.
A investigação de quadros diarréicos pode também se beneficiar da
enteroscopia, principalmente quando as lesões não assumem caráter
hemogêneo no intestino delgado. Apesar de raros, os tumores do ID, benignos
ou malignos, quase sempre são identificados em laparotomias exploradoras ou
em casos avançados. Tumores metastáticos também já foram descritos no
ID. Nestes casos, o exame radiológico contrastado tem sua sensibilidade
aumentada e pode ter a enteroscopia como confirmação diagnóstica. Outra
grande indicação é a utilização para realização de jejunostomias
endoscopicas. Confeccionadas de maneira semelhante as gastrotomias, estas
levam a vantagem de não induzirem refluxo gastro-esofagico e suas
conseqüências. A necessidade de localizar-se um segmento jejunal rente à
parede abdominal pode necessitar de iserção profunda do aparelho,
passível de ser alcançado com os longos enteroscópios.
Colangiopancreatografias em pacientes com y-de-Roux também são facilitados
pelo mesmo motivo.
A lacuna ainda deixada pelos enteroscópios pode ser diminuida pela
enteroscopia intra-operatória. Com todos os fatores de morbidade envolvendo
o procedimento, este método ainda tem suas indicações e apresenta taxas
de sensibilidade de até 70%, com o adjuvante de poder indicar tratamento
definitivo e radical para muitos achados. Realizado per os ou através de
uma enterotomia, o enteroscópio é manuseado pelo endoscopista que ganha o
auxílio do cirurgião na retificação das alças. Além disto, a
transiluminação favorece o achado de lesões menosres através da serosa.
Com o advento da videolaparoscopia, o método pode tornar-se mais atraente,
porém a mesma acurácia precisa ser conquistada e a necessidade de
anestesia geral o torna ainda assim um procedimento de risco.
Contrastando com a complexidade da enteroscopia intra-operatória, em breve
o endoscopista poderá dispor de um novo aliado. Desenvolvida conjuntamente
por Ingleses e Israelenses e em fase de aprovação pelo FDA, a pílula
endoscópica promete revolucionar o diagnóstico de patologias do ID.
Através de um dispositivo sofisticado de geração de luz, captura e
transmissão de imagens miniaturizado, contidos em uma cápsula de 30 / 11
mm, imagens seqüênciais de todo o intestino delgado podem agora ser
obtidas. Esta capsula deve ser ingerida pelo paciente que estará conectado
a um portátil sistema de captura de imagens, como numa phmetria de 24
horas, exceto pelo fato de que não há fios. A transmissão é feita por
microondas. A tecnologia atual permite geração de imagens por até 6
horas. Um software analisa as imagens e permitirá editá-las de modo a
desconsiderar períodos em que não haja movimentação peristáltica. Mais
uma vez, abre-se nova perspectiva no diagnóstico das doenças do ID. Em que
pese a impossibilidade terapêutica do método, estudos em pacientes
deverão mostrar seu real valor, que parece promissor. Quanto à terapeutica,
aguardemos a evolução da tecnologia como fizemos com a Enteroscopia por
Sonda.
Arnaldo
Braga
Mayo Clinic - Rochester, USA
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